隨著(zhù)我國人口老齡化進(jìn)程不斷加深，如何提高養老服務(wù)產(chǎn)業(yè)供給、完善養老服務(wù)體系，是當下中國社會(huì )亟待解決的問(wèn)題。西班牙是全球最早步入老齡化社會(huì )的國家之一，因此系統化地梳理與學(xué)習西班牙養老服務(wù)體系在非正式照護、居家社區養老模式建設的典型經(jīng)驗，對我國養老服務(wù)體系的發(fā)展具有深遠意義。本文通過(guò)介紹西班牙養老服務(wù)體系建設的基本情況與經(jīng)驗，以及對我國現行養老服務(wù)體系現狀及問(wèn)題進(jìn)行分析，有的放矢地從明確各養老模式地位、居家社區養老創(chuàng )新、醫養結合等角度提出政策建議，從而推動(dòng)進(jìn)一步完善我國養老服務(wù)體系。
一、西班牙養老服務(wù)體系建設典型經(jīng)驗
西班牙是全球老齡化程度最高的國家之一，根據經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）的數據，到2050年，西班牙每100人中就有76名領(lǐng)取養老金的老人。其養老服務(wù)體系建設典型經(jīng)驗如下：
（一）“去機構化”的家庭“非正式”照護服務(wù)
西班牙秉承“家庭福利主義”，社會(huì )主流文化意識認為照顧老齡家庭成員是家庭的責任，“去機構化”的家庭非正式照護占據主要方式，其具體體現在養老服務(wù)提供的家庭化，即公共政策盡可能支持老人在家庭或類(lèi)家庭的環(huán)境中接受養老服務(wù)，表現為除了服務(wù)地點(diǎn)向家庭集中之外，還體現在其是以家庭成員為主的非正式服務(wù)人員為老年人提供直接照顧服務(wù)。
一方面，隨著(zhù)社會(huì )進(jìn)步，大量女性進(jìn)入勞動(dòng)力市場(chǎng)，為保證“去機構化”非正式照護服務(wù)可持續性，西班牙政府從政策上努力豐富家庭非正式照護支持手段，如在正式照護發(fā)展有限的背景下，通過(guò)向個(gè)體發(fā)放免稅的老年長(cháng)期照護現金待遇來(lái)鼓勵家庭非正式照護，主要包括：第一，非正式照護服務(wù)使用津貼，針對失能老人可用此向非正式照護者進(jìn)行照護勞動(dòng)支付，但非正式照護者必須為家庭內親屬；第二，照護服務(wù)購買(mǎi)津貼，針對失能老人用此來(lái)向私人機構購買(mǎi)照護服務(wù)；第三，個(gè)人輔助津貼，針對那些需靠他人協(xié)助才能正常生活的嚴重失能者可用此來(lái)向具有專(zhuān)業(yè)資格的第三方或他人購買(mǎi)照護服務(wù)。
另一方面，西班牙積極協(xié)調各地區正式照護的“地區化”供給資源，做到各類(lèi)正式照護方式的相互平衡，促進(jìn)正式照護對非正式照護的有效補充。西班牙在政治上的“地區化”表現為地方政府有權根據自身實(shí)際情況制定相關(guān)政策，例如一部分地區大力重視醫療護理、機構養老的發(fā)展，而另一部分地區偏好發(fā)展社區照護，進(jìn)而導致正式照護的養老資源供給分散化，沒(méi)辦法做到醫療護理和社區照護的有機平衡，各地區會(huì )存在明顯的短板。直到2006年底，西班牙政府頒布了《推動(dòng)失能者照護與自立法案》，宣告“地區化”養老資源供給不均的情況得已終結。法案不僅清晰地規定了失能者等級和相對應的照護服務(wù)，而且勞動(dòng)和社會(huì )事務(wù)部在全國建立了公共信息平臺，以便于不同行政部門(mén)之間的信息溝通，將原來(lái)分屬于不同部門(mén)管理的養老金、殘疾人項目和老年福利項目以及分散管理的醫療護理、殘疾人服務(wù)、老年長(cháng)期照護和社會(huì )服務(wù)等統一整合起來(lái)，從而有效改善了“地區化”問(wèn)題。
（二）創(chuàng )新的居家社區養老模式
西班牙的社區養老模式比較典型的執行方式即為上門(mén)護理，是指老人以家庭為基礎，依托附近社區服務(wù)中心，在熟悉的環(huán)境中享受專(zhuān)業(yè)護理人員上門(mén)提供的生活起居、醫療護理等服務(wù)，同時(shí)也可享受社區周邊日托中心的洗衣、剪發(fā)和食堂等服務(wù)。該類(lèi)養老模式多數具有公益性質(zhì)，由政府牽頭并提供資金支持，并與當地的非政府組織、私營(yíng)服務(wù)提供商等合作，共享服務(wù)網(wǎng)絡(luò )。該類(lèi)模式一方面能有效緩解西班牙養老機構床位緊張的問(wèn)題，滿(mǎn)足日益增長(cháng)的養老需求，另一方面也可創(chuàng )造大量護工的工作崗位，改善社會(huì )就業(yè)環(huán)境。
根據人民日報披露的統計數據，西班牙養老院有近40萬(wàn)個(gè)床位，僅占老齡人口的4%。2021年4月，西班牙政府宣布將拿出約7.3億歐元的復蘇基金，大力發(fā)展上門(mén)護理、日托中心等多種形式相結合的新型養老模式，以解決養老機構床位緊張的問(wèn)題。具體地，西班牙薩莫拉省計劃推行“居家養老”和“養老網(wǎng)絡(luò )”項目，投放財政補貼雇傭專(zhuān)業(yè)護工為當地老人提供上門(mén)護理，并投資建設日托中心為無(wú)房或居住條件不滿(mǎn)足居家養老的老年人提供養老服務(wù)，形成了“社區+居家”的創(chuàng )新式養老模式。除此之外，隨著(zhù)科技發(fā)展，看護機器人也能支持新型社區養老模式的發(fā)展，例如西班牙卡斯蒂利亞—萊昂自治區索里亞省某養老社區引入的“酷比特”看護機器人，可做到提醒他們按時(shí)吃藥，在發(fā)生緊急狀況時(shí)發(fā)出警報，還能指導老年人進(jìn)行簡(jiǎn)單鍛煉，協(xié)助其與家人聯(lián)系。
（三）全球首創(chuàng )的“消費換養老”模式
西班牙的福利社會(huì )化程度相對其它歐洲國較低，存在養老金準備不足的情況。除了傳統的養老模式外，西班牙人何塞路易斯為緩解西班牙日益嚴峻的老齡化進(jìn)程，在2017年時(shí)推出了名為“消費換養老”的新型模式，民眾需在手機上下載相關(guān)軟件，在進(jìn)行消費后將小票掃描歸檔，隨即便會(huì )有約為1%消費金額的資金存入個(gè)人養老儲蓄賬戶(hù)，資金來(lái)源絕大部分來(lái)自商家返利，也有部分來(lái)自政府的直接補貼，賬戶(hù)資金由專(zhuān)業(yè)保險公司代為管理。該模式具有長(cháng)周期、激勵性的特點(diǎn)，民眾可以通過(guò)自愿消費的方式積累養老金。
對于企業(yè)或商戶(hù)而言，參加“消費換養老”計劃對客戶(hù)進(jìn)行返利一方面可提升民眾消費積極性，改善營(yíng)收，另一方面也可為企業(yè)或商戶(hù)樹(shù)立良好的社會(huì )形象，提升品牌影響力，最大程度增強客戶(hù)粘性；對于個(gè)人與社會(huì )而言，“消費換養老”模式具有雙向的經(jīng)濟推動(dòng)力，民眾消費積極性的提升可有效推動(dòng)經(jīng)濟增長(cháng)；且該模式將個(gè)人養老金積累年限大幅延長(cháng)，民眾可較早、較頻繁地積累養老金，進(jìn)一步提升了民眾對未來(lái)退休生活保障的信心，有助于維護社會(huì )穩定。
二、我國現行養老服務(wù)模式需要借鑒西班牙的領(lǐng)域分析
我國目前養老體系呈“9073”的格局，即老齡人口中的90%居家養老、7%社區養老、3%機構養老。我國現行養老服務(wù)體系在供給端存在一定不足，具體來(lái)看，以下領(lǐng)域迫切需要借鑒西班牙經(jīng)驗：
（一）設施供給不足，機構床位嚴重不足
現階段我國對老年人需求的關(guān)注重點(diǎn)在需要照顧的失能、失智的老人，近年來(lái)政府層面也陸續出臺相關(guān)政策大力提高失能、失智老人的護理床位數量。自從2011年出臺的《民政事業(yè)發(fā)展第十二個(gè)五年規劃》中提出到2015年要實(shí)現老年人護理床位每千人需要有30張的主要目標以來(lái)，2013年至2015年每千名老人養老床位增速維持在較高水平，然而在2015年之后增速減慢，甚至一度出現負增長(cháng)現象，最近4年基本維持在每千名老人30張左右的水平。
圖1 2011年至2020年每千名老人養老床位
（數據來(lái)源：國家衛健委、民政局）
由圖1可知，根據國家衛健委、民政局的數據，截至2020年年末，我國每千名老人所擁有的護理床位數量為31.1張，相比上一年末僅同比增長(cháng)1.97%，與《民政事業(yè)發(fā)展第十三個(gè)五年規劃》提出的“到2020年每千名老年人口擁有養老床位數達到35至40張”目標尚有一定差距，同時(shí)也與先進(jìn)國家每千名老人50張至70張的平均水平存在較大差距。
（二）養老機構供求錯配，床位供不應求和床位空置
根據中國老齡科學(xué)研究中心2015年發(fā)布的《中國養老機構發(fā)展研究報告》的數據，我國養老機構平均床位空置率高達48%，核心問(wèn)題在于養老機構的供求錯配，出現了“一床難求”和“床位空置”并存的現象。具體來(lái)看，現階段我國養老機構主要包括政府組織的非盈利救助型養老機構和盈利性質(zhì)的商業(yè)型養老機構兩類(lèi)。由表1可知，根據三菱UFJ銀行國際業(yè)務(wù)的數據，其中政府組織的公辦養老院價(jià)格較低，月平均費用在3000元以下，這類(lèi)機構多、規模小，入住率高，存在“一床難求”的情況。然而，我國養老企業(yè)業(yè)務(wù)布局及目標客群多數集中在高凈值客戶(hù)，高級商業(yè)養老院月平均費用在8000元以上，導致了占八成人數的中等收入水平的老年人養老需求無(wú)法得到有效匹配，造成了養老機構床位空置現象。
表1 2021年中國養老機構基本情況
（資料來(lái)源：三菱UFJ銀行國際業(yè)務(wù)）
（三）高質(zhì)量醫療衛生服務(wù)供給不足，醫養結合有待深化
總體來(lái)看，現階段我國老年人對于養老服務(wù)的主要需求有健康管理需求和醫療衛生服務(wù)需求。健康管理需求主要通過(guò)采用健康檢測預警設備、吃藥提醒設備、生活保健設備、康復護理設備以及綜合軟硬件產(chǎn)品的綜合養老解決方案，實(shí)現對老人健康數據采集、信息記錄和智慧化健康管理。醫療衛生服務(wù)需求包括醫療服務(wù)需求和護理需求，主要是慢性病和預防治療和日常護理服務(wù)。
現階段我國老年醫療衛生服務(wù)體系存在較大缺陷，具體來(lái)看，針對老年人的專(zhuān)屬醫療衛生服務(wù)主要是由社區提供老年人體檢和日常慢性病咨詢(xún)服務(wù)，而專(zhuān)業(yè)化、體系化醫療服務(wù)的供給缺口較大。究其原因，我國養老機構由民政部門(mén)管理，醫療衛生機構由衛生健康部門(mén)管理，醫?；鹩舍t保部門(mén)管理，多頭管理造成相關(guān)部門(mén)權責不明，信息溝通存在障礙，資源分配存在分歧，現有養老機構和醫療機構有機銜接不足，醫養結合有待深化。
（四）人才供給不足，專(zhuān)業(yè)化程度有待提升
根據光明日報披露的數據，目前我國養老機構和養老社區的養老護理工作人員總數不足100萬(wàn)人，其中養老機構的從業(yè)人員近30萬(wàn)人，從2009年至2020年4月，通過(guò)民政部鑒定的持有國家職業(yè)資格證書(shū)的養老護理員不足5萬(wàn)人。從業(yè)人員學(xué)歷、年齡構成來(lái)看，其中40歲以上的占到一半以上，高中以下學(xué)歷占七成，養老護理工作人員的人數和專(zhuān)業(yè)技能都遠遠落后于現實(shí)需求。
三、借鑒西班牙經(jīng)驗推進(jìn)我國養老服務(wù)體系改革的政策建議
當前，我國內地人口老齡化發(fā)展迅速且程度頗深，現有的養老保障體系已面臨較大挑戰。通過(guò)前文對我國西班牙養老服務(wù)體系建設典型經(jīng)驗的總結以及對我國養老服務(wù)模式現狀的分析，現從明確各養老模式地位、醫養結合等角度提出以下政策建議：
（一）學(xué)習西班牙“去機構化”的非正式照護模式的思路，確立我國社區居家養老服務(wù)的主體核心地位
在中國養老服務(wù)體系“9073”的大背景下，現階段我國國家級和省級財政補貼資金絕大部分用于資助養老機構建設，而僅有少部分投入到社區居家養老中。然而，隨著(zhù)工業(yè)化和城市化的進(jìn)程，我國小型化家庭和空巢家庭數量劇增，單從機構養老發(fā)力無(wú)法滿(mǎn)足中國現階段大部分養老需求，“去機構化”下的社區居家養老是未來(lái)發(fā)展趨勢與政策支持的發(fā)力點(diǎn)。未來(lái)，我國應調整對于各養老模式的補貼結構，加大居家、社區養老的補貼力度，同時(shí)重塑社區居家養老的概念，明確機構養老、社區養老、居家養老的地位，實(shí)現三者之間的良性互補。具體來(lái)看，機構養老是針對失能、失智老年人提供專(zhuān)業(yè)化養老、醫療等服務(wù)的必要方式，在整個(gè)養老服務(wù)體系中充當托底的角色，同時(shí)養老機構可以通過(guò)規?；?jīng)營(yíng)輻射周邊社區，提升周邊地區社區養老和居家養老的服務(wù)專(zhuān)業(yè)化程度，起到補充和促進(jìn)的作用。社區養老是居家養老的依托，現代社會(huì )的居家養老與社區養老服務(wù)密不可分、相互補充，以社區為依托的居家養老——社區居家養老是養老方式的主體核心。
依據我國具體國情和借鑒西班牙“去機構化”的非正式照護模式的經(jīng)驗，構建以居家養老為基礎、社區養老為依托、機構養老為補充、社區居家養老為主體的中國特色養老服務(wù)體系，可從下述四點(diǎn)建議出發(fā)：一是學(xué)習西班牙典型經(jīng)驗，出臺政策支持家庭成員為家庭老年人提供非正式照護服務(wù)，如直接對因照顧老人而未能參加就業(yè)的家庭成員提供現金津貼，或建立“照護休假制度”，提供親職假和彈性工作時(shí)間等；二是提升社區、居家養老服務(wù)的精準性，加強對高齡老人、失能失智老人和貧困老人的養老服務(wù)供給；三是出臺鼓勵家人和子女與老人共同居住的政策，如對與老人同住的公租房申請者提供便利和優(yōu)惠；四是明確公私部門(mén)各自職責，促進(jìn)“政府—家庭—個(gè)人”的協(xié)同效應，具體來(lái)講，家庭及個(gè)人應負責提供低強度、非專(zhuān)業(yè)化的碎片化照料活動(dòng)，而政府負責提供高強度、專(zhuān)業(yè)化要求較高的照護活動(dòng)。
（二）吸納西班牙創(chuàng )新式居家社區養老體系建設經(jīng)驗，推進(jìn)我國養老向精細化、科技化、內嵌化發(fā)展
站在政府角度，社區居家養老成本低、負擔小，投資金額相對較低；站在老年人角度，社區居家養老能使老年人身處熟悉的環(huán)境養老。我國養老服務(wù)的發(fā)展趨勢會(huì )以社區居家為主體核心，經(jīng)歷從標準化到精細化、科技化內嵌化的轉變，具體如下：
一是推進(jìn)我國養老服務(wù)體系向“精細化”方向發(fā)展。首先是養老機構的運營(yíng)“精細化”，政府應鼓勵增加專(zhuān)業(yè)化養老機構數量，制定相關(guān)政策促進(jìn)規范化運營(yíng)，實(shí)現服務(wù)流程化，做到員工職責明確、問(wèn)責到個(gè)人；其次是護理服務(wù)的“精細化”，護理服務(wù)應更關(guān)注老年人得內心需求，除了看護失能失智老年人之外，新增陪伴等活動(dòng)，使服務(wù)的內容劃分和收費標準也更加明；最后是養老企業(yè)間的分工“精細化”，養老企業(yè)應當做精不做全，集中優(yōu)勢，定位明確，各司其職。
二是推進(jìn)我國養老服務(wù)體系向“科技化”方向發(fā)展。未來(lái)在養老社區引入大數據和智能平臺，將老年人的身體情況數據匯總，便于老年人獲取精準養老服務(wù)；同時(shí)可在老年人家中安置智能安全監護、護理人員輔助機器，提高護理人員的工作效率，做到“以人為主，科技為輔”。
三是推進(jìn)我國養老服務(wù)體系向“內嵌化”方向發(fā)展。我國未來(lái)應加強小型化、社區嵌入式養老機構建設，如在社區內嵌診所，為社區及居家養老的老人提供及時(shí)的醫療服務(wù)。
（三）深化完善醫養結合，促進(jìn)養老機構和醫療機構的有機銜接
我國在養老服務(wù)上應統籌規劃，從硬件設施布局、照護服務(wù)、政策等角度深化醫養結合的理念，促進(jìn)養老機構和醫療機構的有機銜接。具體來(lái)看，一是在硬件設施布局上深化醫養結合，即將養老機構與醫療機構統一布局，盡量縮短兩者地理位置，并鼓勵養老機構與鄰近的醫療機構統一規劃建設、同步投入使用，為醫養結合創(chuàng )造先天條件；二是在照護服務(wù)上深化醫養結合，引入大數據、云計算等技術(shù)建立統一的針對失能、失智老年人照護需求匹配機制，按需匹配合理的照料服務(wù)和醫療護理服務(wù)，打破養老機構和醫療機構的信息溝通障礙，實(shí)現對老年人的精準高質(zhì)服務(wù)；三是在國家政策層面上體現醫養結合，制定養老機構內設護理床位的醫保支付政策和擴大高齡老人醫療護理計劃覆蓋面的政策，形成老年護理院、養老機構內設護理床位、居家醫療護理的合理醫保支付梯度。
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作者：
青楚涵 中央財經(jīng)大學(xué)綠色金融國際研究院科研助理，養老金融課題組（案例庫）成員，中央財經(jīng)大學(xué)金融專(zhuān)業(yè)碩士生
研究指導：
任國征 中央財經(jīng)大學(xué)綠色金融國際研究院研究員，健康金融實(shí)驗室（數據庫）主任、健康（養老）
