社會(huì )辦醫是我國醫療服務(wù)體系的重要組成部分，是增加醫療資源有效供給和促進(jìn)醫療產(chǎn)業(yè)繁榮發(fā)展的重要力量，是實(shí)施健康中國戰略和深化醫改制度的重要任務(wù)。習近平總書(shū)記在全國衛生與健康大會(huì )上深刻指出，在基本醫療衛生服務(wù)領(lǐng)域政府要有作為，在非基本醫療衛生服務(wù)領(lǐng)域市場(chǎng)要有活力，為社會(huì )辦醫的定位和發(fā)展提供了根本遵循。2019年6月10日，經(jīng)國務(wù)院同意，國家衛生健康委、國家發(fā)展改革委、國家醫保局、中國銀保監會(huì )等10個(gè)部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)社會(huì )辦醫持續健康規范發(fā)展的意見(jiàn)》（國衛醫發(fā)〔2019〕42號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）?！兑庖?jiàn)》推出了一批鼓勵“推廣政府購買(mǎi)服務(wù)” 和“支持社會(huì )辦醫與公立醫院”開(kāi)展合作等若干支持政策，這為公私合作制促進(jìn)社會(huì )辦醫融資提供了政策基礎和產(chǎn)業(yè)機遇。
一、社會(huì )辦醫中公私合作制的良好機遇
公共私營(yíng)合作制，簡(jiǎn)稱(chēng)公私合作制或PPP（Public-Private Partnership），是指公共部門(mén)通過(guò)與私人部門(mén)建立合作伙伴關(guān)系,共同提供公共產(chǎn)品和服務(wù)的制度。醫藥服務(wù)的公私合作制,就是旨在為醫療服務(wù)和醫藥產(chǎn)業(yè)服務(wù)改革提供一種新的社會(huì )辦醫途徑。2018年財政部網(wǎng)站發(fā)布《關(guān)于公布第四批政府和社會(huì )資本合作示范項目名單的通知》(財金〔2018〕8號)，其中有3個(gè)醫養結合項目涉及投資總額為21.0754億元。社會(huì )辦醫為公私合作制提供了機遇，具體如下：
推廣政府購買(mǎi)服務(wù)為公私合作制提供了政策支持。公私合作制強調政府購買(mǎi)公共合作，按照公平競爭擇優(yōu)的原則，支持向私營(yíng)機構購買(mǎi)服務(wù)，為社區居民提供有關(guān)公共衛生服務(wù)，方便居民?！兑庖?jiàn)》在第三條對于推廣政府購買(mǎi)服務(wù)放寬了許多限制，提出創(chuàng )新政府提供公共衛生服務(wù)方式，進(jìn)一步加大政府購買(mǎi)服務(wù)力度。并明確國家衛生健康委、財政部等部門(mén)會(huì )同各地負責落實(shí)，各地要于2019年底前制定政府購買(mǎi)醫療衛生服務(wù)實(shí)施辦法，明確購買(mǎi)服務(wù)的主體、內容、方式、程序和監督管理等細則。
鼓勵探索醫療機構多種合作模式為公私合作制提供了廣闊空間?！兑庖?jiàn)》第十條要求國家衛生健康委、財政部、人力資源社會(huì )保障部、自然資源部、住房城鄉建設部、國務(wù)院國資委等部門(mén)會(huì )同各地負責落實(shí)醫療機構多種合作模式工作。具體提出支持社會(huì )辦醫與公立醫院開(kāi)展醫療業(yè)務(wù)、學(xué)科建設、人才培養等合作，倡導開(kāi)展各類(lèi)醫療機構廣泛協(xié)作、聯(lián)動(dòng)、支持模式試點(diǎn)，并建立合理的分工與分配機制。引導和規范社會(huì )力量通過(guò)多種形式參與公立醫院改制重組，完善改制重組過(guò)程中涉及的資產(chǎn)招拍掛、人員身份轉換、無(wú)形資產(chǎn)評估等配套政策。
社會(huì )辦醫的發(fā)展現狀為公私合作制提供了堅實(shí)基礎。近年來(lái)，社會(huì )辦醫取得了長(cháng)足進(jìn)展，公立醫療機構與社會(huì )辦醫分工合作。各地完善醫聯(lián)體網(wǎng)格化布局，支持社會(huì )辦醫與公立醫院開(kāi)展醫療業(yè)務(wù)、學(xué)科建設、人才培養等合作。我國還完善了醫療保險支持政策，鼓勵商業(yè)保險機構與社會(huì )辦醫聯(lián)合開(kāi)發(fā)多樣化、個(gè)性化醫療保險產(chǎn)品。截至2018年底，社會(huì )辦醫療機構數量達到45.9萬(wàn)個(gè)，占比46%；社會(huì )辦醫院數量達到2.1萬(wàn)個(gè)，占比63.5%。社會(huì )辦醫的人員、床位、診療量占比均保持穩定增長(cháng)。這為公私合作制進(jìn)一步發(fā)展積累了市場(chǎng)基礎。
二、公私合作制促進(jìn)社會(huì )辦醫的制約因素
今年是我國新一輪醫改10周年。2009年,我國新一輪醫改拉開(kāi)序幕,新醫改的指導原則是“注重發(fā)揮市場(chǎng)機制作用,動(dòng)員社會(huì )力量參與,促進(jìn)有序競爭機制的形成,提高醫療衛生運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量,滿(mǎn)足人民群眾多層次、多樣化的醫療衛生需求?！边@一原則體現了政府醫藥改革的基本方法和思路,即政府主導,發(fā)揮市場(chǎng)機制作用。而醫藥服務(wù)的公私合作制,是政府和私營(yíng)合作的平臺，是社會(huì )辦醫提供公共服務(wù)供給的載體。近幾年來(lái),中國各地醫療服務(wù)領(lǐng)域出現了不少PPP案例,例如業(yè)務(wù)外包、特許經(jīng)營(yíng)和私有化。 2008年,云南省昆明市開(kāi)始探索新的社會(huì )資本辦醫模式,這種模式被當地政府稱(chēng)為“改制重組模式”,即政府與企業(yè)合作辦醫。這種模式對社會(huì )辦醫具有很高的研究?jì)r(jià)值。但還存在以下亟待突破的制約：
醫藥私營(yíng)資本權益維護難以保障。國務(wù)院辦公廳轉發(fā)《財政部 發(fā)展改革委 人民銀行關(guān)于在公共服務(wù)領(lǐng)域推廣政府和社會(huì )資本合作模式指導意見(jiàn)的通知》（國辦發(fā)〔2015〕42號）中明確規定了私營(yíng)資本的合法權益，要求保障合作各方合法權益。當前的問(wèn)題是：投資權益不易保障，政資不分，缺乏投票決策權、監督權和信息權等，相關(guān)法律法規缺乏配套實(shí)施細則，執法主體不明確，司法機關(guān)往往保護國資，政策缺乏落實(shí)機制，缺少第三方評估和監督，政府公權偏袒國資，導致社會(huì )資本權益難以得到有效保障，影響資本融合。
醫藥資本市場(chǎng)發(fā)展尚不完善。公私合作制需要完善的資本市場(chǎng)，但目前國內的資本市場(chǎng)直接融資滯后，不僅銀行難以貸款，股權、期權、債券等直接融資渠道嚴重匱乏；而且直接融資結構不合理，債券融資的比例過(guò)低，能夠利用股權融資的企業(yè)太少。財政部印發(fā)的《政府和社會(huì )資本合作項目財政管理暫行辦法》（財金[2016]92號的通知）中提出鼓勵社會(huì )資本積極參與、充分競爭，以促進(jìn)市場(chǎng)多元化。醫藥資本市場(chǎng)當前應當加大推廣公私合作制，促進(jìn)充分競爭，培育市場(chǎng)主體，以豐富醫療市場(chǎng)供給。
醫藥資源配置觀(guān)念稍顯滯后。發(fā)改委出臺的《政府和社會(huì )資本合作項目前期工作專(zhuān)項補助資金管理暫行辦法》(發(fā)改辦投資[2015]2860號)強調，積極推廣PPP模式，充分發(fā)揮投資在穩增長(cháng)中的重要作用。但是個(gè)別地方和部門(mén)依然認為醫療產(chǎn)業(yè)作為基礎健康產(chǎn)業(yè)，只有公辦和國企才有可能辦好?？梢?jiàn)，醫藥公私合作制的大力推進(jìn)還需要制定一系列有針對性的市場(chǎng)化資源配套的細化政策，扶持非公有資本快速發(fā)展；采取更大力度推動(dòng)金融機構不斷改革，讓資本市場(chǎng)為社會(huì )辦醫進(jìn)行混合所有制改革實(shí)行杠桿并購提供資金來(lái)源。
三、公私合作制促進(jìn)社會(huì )辦醫的融資模式
《意見(jiàn)》立足社會(huì )辦醫的定位和發(fā)展方向，在鞏固和加強前期工作的基礎上，又推出了一批鼓勵支持政策。我們應當搶抓醫藥公私合作制的發(fā)展機遇，加大改革力度，進(jìn)一步創(chuàng )新支持方式。為加快社會(huì )辦醫發(fā)展提供可供選擇的融資模式，具體設計如下：
建立醫藥公私合作制產(chǎn)業(yè)基金。地方政府可以按照《意見(jiàn)》要求制定細則時(shí)尋求金融機構進(jìn)行合作，共同統籌規劃能夠產(chǎn)生穩定現金流并且收益率較為合理的社會(huì )辦醫項目，制定綜合性的協(xié)議，設立目的明確的有限合伙制PPP產(chǎn)業(yè)發(fā)展基金。國有資本、獲得政府特許經(jīng)營(yíng)權的私營(yíng)資本和PPP產(chǎn)業(yè)基金按協(xié)商的比例各自參股，投入到社會(huì )辦醫的具體項目。
重視社會(huì )辦醫直接融資工具?！兑庖?jiàn)》提出建立包括保險在內的各類(lèi)資金支持。從公私合作制的融資角度來(lái)看，首先是對社會(huì )辦醫基礎設施類(lèi)PPP項目采用直接債務(wù)融資工具。建議授予地方政府發(fā)行項目收益債的權限，為社會(huì )辦醫提供更多透明高效的融資新途徑。此外，作為必要補充，設立理財直接融資工具，商業(yè)銀行可以作為發(fā)起管理人，開(kāi)發(fā)社會(huì )辦醫的更多直接融資工具。
充分發(fā)揮投資銀行的融資作用。社會(huì )辦醫融資和公私合作制都是業(yè)務(wù)性較強的領(lǐng)域，需要投資銀行的參與和推動(dòng)?！兑庖?jiàn)》鼓勵私營(yíng)資本參與公立醫院發(fā)展，投行可在這個(gè)過(guò)程中主動(dòng)發(fā)揮資金規模與客戶(hù)資源的優(yōu)勢，提供富有PPP理念的投行服務(wù)。一方面為私營(yíng)資本進(jìn)入社會(huì )辦醫，投行可以提供有針對性的入股顧問(wèn)服務(wù)和融資服務(wù)；另一方面投資銀行還可以對實(shí)現公私合作制的社會(huì )辦醫資本提供估值管理服務(wù)，利益共享。
（此文曾獲全國食品藥品安全與監管博士后論壇二等獎，原文標題是《醫藥公共私營(yíng)合作中的風(fēng)險治理》，現根據新的政策和數據修改完善刊出）
作者：
任國征 中央財經(jīng)大學(xué)綠色金融國際研究院研究員，健康金融課題組組長(cháng)
張蘭廷 中國社會(huì )科學(xué)院工業(yè)經(jīng)濟研究所博士后，健康金融課題組成員
